1. Potvrzení o zdravotním stavu dítěte před přijetím do jeslí *)
Potvrzuji, že zdravotní stav dítěte je .................................., není tedy námitek proti jeho přijetí do jeslí.
Proti přijetí dítěte do dětského kolektivu jsou tyto námitky:
Dítě je očkováno a přeočkováno dle platných předpisů proti **):
TuberkulózeNeštovicím Záškrtu+Tetanu+dáv. kašli Dětské obrněJiné (uvést jaké)
DneDne I. Dne I. DneDne
VýsledekVýsledek II. Dne II. DneDne
   III. Dne   
   IV. Dne   

Dítě dostalo inj. séra proti ........................................dne ................................. druh.............................

Dítě dostalo D vit. jednorázově dne ......................................, v kapkách dne ..........................................

Dítě prodělalo tyto přenosné nemoci (datum onemocnění): **)
TBC Dáv. kašel Záškrt Spalničky Plané neštovice Zarděnky Příušnice Spála Epid. z jater Dětská obrna Jiné
                     
Vyšetření kyčlí
  1. klinické
  2. rtg
bylo u dítěte provedeno
  • dne
  • dne
s výsledkem
V ................................................dne................................19.... .........................................................................
                                                                                                       podpis obvod. lékaře (obvodního dět. lékaře)

2. Potvrzení o epidemiologické situaci v rodině a okolí bydliště dítěte *)

Potvrzuji, že v rodině, ani v okolí, není žádné přenosné nemoci
V okolí bydliště je tato přenosná nemoc
V rodině dítěte je tato přenosná nemoc
V .................................................. dne.................................................. 19......

                                                                        .........................................................................
                                                                             podpis obvod. lékaře (popř. okres. hygienika)

*) Potvrzení 1-2 nesmí být starší než 3 dnů!
**) Očkování a přenosné nemoci, prodělané před vstupem dítěte do jeslí, vyplňuje lékař obvodního zdravotního střediska.
Očkování a přenosné nemoci prodělané v jeslích vyplňuje jeslový lékař červeným inkoustem.