Evidenční list, strana č. 1

1. Potvrzení o zdravotním stavu dítěte před přijetím do jeslí *)

Potvrzuji, že zdravotní stav dítěte je .................................., není tedy námitek proti jeho přijetí do jeslí.

Proti přijetí dítěte do dětského kolektivu jsou tyto námitky:

Dítě je očkováno a přeočkováno dle platných předpisů proti **):

Tuberkulóze

Neštovicím

Záškrtu+Tetanu+dáv. kašli

Dětské obrně

Jiné (uvést jaké)

Dne

I. Dne

Dne

Výsledek

II. Dne

Dne

III. Dne

IV. Dne

Dítě dostalo inj. séra proti ........................................dne ................................. druh.............................

Dítě dostalo D vit. jednorázově dne ......................................, v kapkách dne ..........................................

Dítě prodělalo tyto přenosné nemoci (datum onemocnění): **)

TBC	Dáv. kašel	Záškrt	Spalničky	Plané neštovice	Zarděnky	Příušnice	Spála	Epid. z jater	Dětská obrna	Jiné

Vyšetření kyčlí

klinické
rtg

bylo u dítěte provedeno

s výsledkem

V ................................................dne................................19.... .........................................................................
podpis obvod. lékaře (obvodního dět. lékaře)

2. Potvrzení o epidemiologické situaci v rodině a okolí bydliště dítěte *)

Potvrzuji, že v rodině, ani v okolí, není žádné přenosné nemoci
V okolí bydliště je tato přenosná nemoc
V rodině dítěte je tato přenosná nemoc
V .................................................. dne.................................................. 19...... ......................................................................... podpis obvod. lékaře (popř. okres. hygienika)

*)	Potvrzení 1-2 nesmí být starší než 3 dnů!
**)	Očkování a přenosné nemoci, prodělané před vstupem dítěte do jeslí, vyplňuje lékař obvodního zdravotního střediska. Očkování a přenosné nemoci prodělané v jeslích vyplňuje jeslový lékař červeným inkoustem.